我们每个人都希望生命能够“善终”。在传统文化的语境中，“善终”是指人的生命因衰老而非意外的灾祸结束。然而，当现代医学在极大地延长了人们的平均寿命，高龄老人成为面临死亡的主要群体，人们逐渐意识到“善终”不仅仅指寿命的延长，更意味着能够从容、安详、有尊严地告别生命。有权威报告显示：中国居民的死亡质量指数在全球80个国家中仅排名第71位。尽管中国居民的平均预期寿命不断延长，但死亡质量之低，却从一个侧面反映出中国老年人临终时所正在经历的痛苦。
目前在我国哪些老年人临终时痛苦程度更高?影响老年人临终痛苦的因素有哪些?如何提高老年人死亡质量?
北京大学主导的全国高龄老人的追踪调查项目，截止目前已有6期追踪数据，追踪调查分别在2000年、2002年、2005年、2008年、2011年以及2014年进行。调查问卷不仅全面地涵盖了与老龄健康相关的问题，还收集了老年人的死亡信息。其中包括老年人临终前的生活状况、疾病状况、医疗状况、临终状态等40多项问题。这些信息由去世老人的最亲近的亲属提供。
基于不同因素对老年人临终痛苦感受的直接或间接的影响，我们将影响老年人临终状态的因素分为“近端”因素与“远端”因素：其中病理症状被认为是影响痛苦感受的“近端”因素，而相关的社会因素被认为是影响痛苦感受的“远端”因素。
具体来说，首先，病理症状所产生的疼痛感将直接导致老年人临终的痛苦感受，病理症状主要包括恶性疾病、其他重大疾病与虚弱程度;其次，临终照料与社会支持是影响老年人临终感受的间接因素，高质量的照料可以减轻与控制病理疼痛，而情感支持也可以通过给予临终老人心理与情感上的慰藉，来缓解老年人临终的痛苦感受;最后，老年人的社会属性及其所处的社会环境在更深层次影响临终老年人对痛苦的感受和表达。
“病理症状”中包含“临终前所罹患的重大慢性疾病”、“临终前虚弱度”与“临终前是否罹患癌症”三个变量，基本能够反映老年人临终前所遭受的恶性疾病、慢性疾病以及虚弱程度的影响情况。
“临终照料与社会支持”分别对应临终照料的可及性、可承担性和专业性，这些被认为是反映一个国家或地区死亡质量的重要指标。其中，“临终前是否能够得到及时的治疗”反映医疗资源对老年人的可及性;“临终前一个月的照料费用” 反映老年人对临终照料的承受能力;“临终前主要照料者”间接反映临终照料的专业性。
“社会环境”包含“临终地点”、“城乡”、“社会经济地位”与“教育程度”四个选项。其中，临终地点对于临终者有直接的影响，“城乡”是外部社会环境因素。“社会经济地位”与“教育水平”反映个体社会属性。
表1：我们发现临终老年人的主要病理症状特征为虚弱，其次是慢性病，最后才是癌症等恶性疾病。这意味着大多数临终老年人的需求以日常照料为主，这种照料主要针对临终者自理能力受限，而并非与疾病的对抗性治疗。
值得关注的是，中国专业性的临终照料服务十分匮乏，仅有2.55%的老年人能够享受较为专业的临终照料，绝大多数老年人仍旧依赖子女的照料。
表2：可以看到，大多数老年人临终前能够获得较为及时的治疗，仅有4.73%的老年人无法得到及时的治疗。实际上，是否能够得到及时的治疗是反映医疗环境的基本指标，但仅仅满足这一点是远远不够的。相比之下，医疗服务的可承受的支付能力、医疗服务的质量喇是更为重要的指标。
表3：可见高达89.31%的老人在家中去世，仅有8.16%的老人在医院去世，在机构及其它地方去世的老年人总共也只占2.53%。了解老人临终地点的偏好才能有针对性地提供临终照料服务。同时，我们的样本中所反映出的大部分老人临终地点在家中这一事实，将促使我们在今后的研究中更加关注居家临终照料服务。
虽然在中国传统文化中，子女照料与服侍临终父母是“孝心”的表现，但从实际情况来看，子女提供的临终照料并不能真正有效减轻老年人的临终痛苦程度，这可能是由于子女往往缺乏专业的护理技能，且在客观上提供照料的时间和精力有限而导致的。相比之下，子女给予临终老人支持与陪伴，对于帮助老年人减轻临终痛苦提高其临终阶段的生命质量，具有显著的作用。
这些因素对老年人临终安详或痛苦有哪些影响呢?
1、 病理症状不是影响老年人临终感受的唯一因素，临终照料、社会支持以及社会环境等因素都会显著影响老年人的临终感受与痛苦程度。这意味着，尽管人们在临终时往往伴随着不同程度的生理上的疼痛与精神上的痛苦，但我们可以通过提供照料与社会支持、改善社会环境等方式来提高人们的死亡质量，将临终的痛苦降到最低。换句话说，老年人将不必在痛苦中死去。
2、临终阶段的照料与社会支持可以帮助老年人减轻病理症状带来的痛苦感受。并且，临终照料的可及性、可负担性与专业性越高，越能更好地缓解临终时的痛苦。同时，本研究基于当前数据的分析结果也表明，在控制了临终照料因素的情况下，病理症状对临终老人痛苦的影响仍然显著，也就是说临终照料尚未能达到控制住病理疼痛的基本效果，而这实际上反映出中国当前临终照料专业性的不足。
3、在控制了社会环境因素后，临终照料的专业性以及社会支持对缓解临终痛苦的作用随之减弱，这说明社会环境会影响原有的社会支持对缓解老年人临终痛苦感受的效率与程度。此外，城乡老人、不同社会经济地位的老人的临终痛苦程度存在显著的差异，这在侧面反映出当前中国社会由于临终医护资源的稀缺与分布的不均衡所导致的老年人死亡质量的不平等。
随着中国人口老龄化程度的不断加深，老年人的死亡质量将成为今后社会中难以回避的现实问题。近年来，当老龄化成为全球大多数国家不可避免的趋势以后，死亡质量与临终照料在越来越多的国家和地区引起了人们的重视，但在同样的时期内，中国临终照料与临终关怀事业的发展依然十分缓慢，大多数的医疗资源投入的目的都是为了治愈疾病，社会对于死亡质量与临终关怀的认识还较为有限。
实际上，相比其他医疗资源，临终关怀并不是“贵族医疗”，临终照料也不应当是“稀缺医疗资源”;相反，临终关怀所提倡的在临终阶段进行和缓治疗，目的在于控制疼痛和照料而非治愈，因而其不但能减轻临终者不必要的痛苦，还可以避免过度医疗，节约医疗资源。
本文最后提出三点建议：一是关注临终关怀与临终照料事业，提高中国老年人死亡质量。二是促进临终关怀资源城乡分布的均衡性，逐步减小城乡老人死亡质量的差距。三是注重尊重个体的意愿，政策援助居家临终照料。